Подходы к содержанию
медицинской психологии

При изучении медицинской психологии возникают определенные трудности, которые вызваны отсутствием общих представлений о клинике заболеваний, целостности образа психики больного. В учебных пособиях существует известная терминологическая  размытость и путаница в определении медицинской психологии.

Содержание медицинской психологии, ее место, объем до сих пор по-разному понимаются специалистами. Общим является то, что медицинская психология рассматривает область, пограничную между медициной и психологией. При этом она изучает проблемы медицины в психологическом аспекте и методами психологии.

В большинстве стран распространено понятие клинической психологии, а не медицинской. В клиническую психологию в США включаются психотерапия, психодиагностика, консультативная психология, психогигиена и реабилитация, некоторые разделы дефектологии, психосоматика. В Польше медицинская психология  также понимается достаточно широко, в число ее задач включаются диагностика, клинико-восстановительная деятельность, реабилитация инвалидов, психотерапия, психокоррекция, контроль эффективности психокоррекции и психотерапии.

В нашей стране К. К. Платонов рассматривал клиническую психологию как часть медицинской психологии. Клиническая психология, по его мнению, имеет прикладное значение, отвечая потребностям клиники: психиатрической, неврологической, соматической. В медицинскую психологию Платонов включил помимо клинической психологии психогигиену.

Предмет исследования
медицинской психологии

По направленности психологических исследований (на выявление общих закономерностей либо на особенности конкретного больного) можно выделить общую и частную медицинскую психологию.

Общая медицинская психология изучает общие вопросы и включает в себя следующие разделы:

1.          Основные закономерности психологии больного человека (критерии нормальной, временно измененной и болезненной психики), психологии врача (медицинского работника), психологии повседневного общения больного и врача, психологической атмосферы лечебно-профилактических учреждений.

2.          Психосоматические и соматопсихические взаимовлияния.

3.          Индивидуальность (темперамент, характер, личность), эволюцию и этапы ее постнатального онтогенеза (включая детство, отрочество, юность, зрелость и поздний возраст), аффективно-волевые процессы.

4.          Медицинскую деонтологию, включающую вопросы врачебного долга, этики, врачебной тайны.

5.          Психогигиену (психологию медицинских советов и консультаций, психологию семьи, психогигиену лиц в кризисные периоды их жизни (пубертатный, климактерический). Психологию брака и половой жизни. Психогигиеническое обучение, психотренинг взаимоотношений врача и больного.

6.          Общую психотерапию.

Частная медицинская психология изучает конкретного больного, а именно:

1)          особенности психических процессов у психических больных;

2)          психику больных на этапах подготовки, выполнения хирургических вмешательств и в послеоперационный период;

3)          особенности психики больных, страдающих различными заболевани-ями (сердечно-сосудистыми, инфекционными, онкологическими, гинекологическими, кожными и т.д.);

4)          психику больных с дефектами органов и систем (слепота, глухота и т.п.);

5)          особенности психики больных при проведении трудовой, военной и судебной экспертизы;

6)          психику больных алкоголизмом и наркоманией;

7)          частную психотерапию.

Можно выделить конкретные клиники, где находят практическое применение знания соответствующих разделов медицинской психологии: в  психиатрической клинике – патопсихология; в неврологической – нейропсихология; в соматической – психосоматика.

Патопсихология изучает, по определению Б. В. Зейгарник, структуру нарушений психической деятельности, закономерности распада психики в их сопоставлении с нормой. При этом патопсихология использует психологические методы, оперирует понятиями современной психологии. Патопсихология может рассматривать задачи как общей медицинской психологии (когда изучаются закономерности распада психики, изменения личности психических больных), так и частной (когда исследуются нарушения психики конкретного больного для уточнения диагноза, проведения трудовой, судебной или военной экспертизы).

Близка к патопсихологии нейропсихология, объектом изучения которой служат заболевания ЦНС (центральной нервной системы), преимущественно локально-очаговые поражения головного мозга.

Психосоматика изучает влияние психики на возникновение соматических проявлений.

Из всего объема медицинской психологии в данном пособии основное внимание будет уделено патопсихологии. Патопсихологию следует отличать от психопатологии. Последняя является частью психиатрии и изучает симптомы психического заболевания клиническими методами, используя медицинские понятия: диагноз, этиология, патогенез, симптом, синдром и др. Основной метод психопатологии – клинико-описательный.

Взаимосвязь медицинской психологии
с другими науками

На развитие медицинской психологии оказывают существенное влияние следующие медицинские дисциплины: психиатрия, неврология, нейрохирургия, психотерапия, терапия. Это влияние взаимообразно. Близка медицинская психология и к ряду других психологических и педагогических наук – экспериментальной психологии, трудотерапии, олигофрено-педагогике, тифлопсихологии, сурдопсихологии и др.

Медицинская психология оказывает значительное влияние на развитие общетеоретических вопросов психологии:

¨    соотношение социального и биологического в развитии психики,

¨    анализ компонентов, входящих в состав психических процессов,

¨    развитие и распад психики,

¨    роль личностного компонента в структуре различных форм психической деятельности.

Медицинская психология использует знания педагогики, социологии, философии и т.д. Необходимость комплексного подхода пронизывает всю работу медицинского психолога.

Литература

1.                 Банщиков В. М., Гуськов В. С., Мягков И. Ф. Медицинская психология. – М., 1967.

2.                 Зейгарник Б. В. Патопсихология. – М., 1976.

3.                 Карвасарский Б. Д. Медицинская психология. – Л., 1982.

4.                 Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. – Прага, 1983.

Основное внимание в предлагаемом пособии уделяется патопсихологии, так как эта область медицинской психологии является неотъемлемой частью диагностики и экспертизы в психиатрических и соматических клиниках. Во 2-й главе описаны нарушения различных психических процессов (памяти, внимания, мышления, речи, восприятия), а также предложено несколько психологических методов для исследования этих нарушений. В 3-й главе описаны наиболее распространенные психические заболевания, в диагностике которых в психиатрической клинике участвует патопсихолог.

Одна часть в описании болезни представляет собой клинико-описательный метод, используемый психиатрами. Акцентируется внимание на терминах, используемых психиатрами. Об этой  терминологии психолог должен быть осведомлен, однако при этом в своих заключениях должен использовать методы и язык психологии. Последнее находит отражение в другой части описания заболевания. Там описываются нарушения, характерные для определенного заболевания, выявляемые с помощью специально подобранных тестов.

Патопсихологическое исследование

Патопсихологические исследования нарушенной психики проводились вначале только в психиатрических клиниках. Для выделения критериев нормы и патологии изучались параллельно особенности психики здоровых людей. С точки зрения психосоматической медицины, определенные личностные особенности человека лежат в основе ряда соматических заболеваний. Тогда патопсихологическое исследование особенностей психики необходимо проводить и в соматических клиниках с целью дальнейшей психокоррекции личности и профилактики соматических заболеваний.

Патопсихологическое исследование включает в себя следующие компоненты:

-     беседу с больным;

-     эксперимент (тестирование);

-     изучение истории болезни;

-     наблюдение за поведением во время исследования;

-     анализ полученных результатов;

-     оформление заключения.

Патопсихологические экспериментальные задания подбираются для решения практических задач клиники. В основном исследуются нарушения развития личности и нарушения психических процессов:

¨    расстройства восприятия;

¨    расстройства внимания;

¨    расстройства памяти;

¨    расстройства мышления;

¨    расстройства умственной работоспособности.

Нарушения развития личности

Существует множество определений личности. В зависимости от того, какого определения личности придерживается психолог, будет строиться патопсихологический эксперимент, подбираться определенные тесты.

Для исследования нарушений личности психологу необходимо четко представлять, что нужно исследовать в конкретном случае: мотивы, установки, интересы, ценности, конфликты, интерперсональные связи и т.д.

Б. В. Зейгарник, описывая нарушения личности, акцентирует внимание на наиболее разработанных в отечественной психологии теоретических понятиях, основанных на деятельностном системном анализе. При этом деятельность исследуется через анализ изменения мотивов. Специально проведенные исследования деятельности больных с патологией психики выявили нарушение структуры иерархии мотивов. При различных психических заболеваниях отмечаются отклонения в формировании адекватного уровня притязаний в сравнении с нормой, формируются различные патологические потребности и мотивы, нарушается смыслообразование, возможность саморегуляции и опосредования поведения, критичность и спонтанность поведения.

М. С. Лебединский, В. Н. Мясищев рассматривают связь многих болезней, их возникновение и течение с личностью больного. Они выделяют распад, деградацию личности в результате органического поражения головного мозга; патологическое развитие личности (психопатии); патологические реакции и развитие в форме неврозов. Эндогенные заболевания (МДП и шизофрения) генетически детерминированы, однако особенности личности нередко являются одним из условий развития психоза. В динамике  шизофрении, эпилепсии и органических заболеваний наступают изменения личности, характерные для данного заболевания.

Б. Д. Карвасарский выделяет следующие основные задачи исследования личности:

1.          Изучение роли личности в происхождении нервно-психических и соматических болезней.

2.          Определение значения личностного фактора в патогенезе болезней и формировании клинических картин.

3.          Выявление особенностей изменения личности при разных заболеваниях.

4.          Разработка эффективных личностно ориентированных    методов психопрофилактики, психотерапии и реабилитации.

Выделяют два основных метода исследования личности – клинический и лабораторный.  Первый основан на наблюдении за больным и беседах с ним, второй предполагает использование разнообразных тестов.

Изучение истории жизни человека происходит с помощью "анамнестического”, или биографического, метода. Необходимо собрать сведения о больном не только с его слов, но и со слов его близких. Многое узнать о личности больного можно из реальных взаимодействий во время групповой психотерапии.

Наиболее распространенные тесты
для исследования личности

1.          Метод исследования уровня притязаний. Методика используется для исследования личностной сферы больных. Больному предлагают ряд задач, пронумерованных по степени сложности. Испытуемый сам выбирает посильную для себя задачу. Экспериментатор искусственно создает ситуации успеха-неуспеха для больного, при этом анализирует его  реакцию в этих ситуациях. Для исследования уровней притязаний можно использовать кубики Кооса.

2.          Метод Дембо-Рубинштейн. Используется для исследования самооценки. Испытуемый на вертикальных отрезках, символизирующих здоровье, ум, характер, счастье, отмечает, как он оценивает себя по этим показателям. Затем отвечает на вопросы, раскрывающие его представление о содержании понятий “ум”, ”здоровье” и т.д.

3.          Метод фрустрации Розенцвейга. С помощью этого метода исследуются характерные для личности реакции в стрессовых ситуациях, что позволяет сделать вывод о степени социальной адаптации.

4.          Метод незаконченных предложений. Тест относится к группе вербальных проективных методов. Один из вариантов этого теста включает 60  незаконченных предложений, которые испытуемый должен закончить. Эти предложения могут быть разделены на 15 групп, в результате исследуются отношения испытуемого к родителям, лицам противоположного пола, начальству, подчиненным и т.д.

5.          Тематический аперцептивный тест (ТАТ) состоит из 20 сюжетных картин. Испытуемый должен составить рассказ по каждой картине. Можно получить данные о восприятии, воображении, способности осмысливать содержание,  об эмоциональной сфере, способности к вербализации, о психотравме и т.д.

6.          Метод Роршаха. Состоит из 10 карт с изображением симметричных одноцветных и полихромных чернильных пятен.  Тест используется для диагностики психических свойств личности. Испытуемый отвечает на вопрос, на что это может быть похоже. Формализация ответов проводится по 4 категориям: расположение или локализация, детерминанты  (форма, движение, цвет, полутона, диффузность), содержание, популярность-оригинальность.

7.          Миннесотский многопрофильный личностный опросник (MMPI). Предназначен для исследования свойств личности, особенностей характера, физического и психического состояния испытуемого. Испытуемый должен отнестись положительно или отрицательно к содержанию предлагаемых в тесте утверждений.  В результате специальной процедуры строится график, на котором изображено соотношение исследуемых личностных особенностей (ипохондрии – сверхконтроля, депрессии – напряженности, истерии – лабильности, психопатии – импульсивности, гипомании – активности и оптимизма, мужественности – женственности, паранойи – ригидности, психастении – тревожности, шизофрении – индивидуалистичности, социальной интроверсии).

8.          Подростковый диагностический опросник. Используется для диагностики психопатий и акцентуаций характера у подростков.

9.          Тест Люшера. Включает в себя набор из восьми карт - четыре с основными цветами (синий, зеленый, красный, желтый) и четыре с дополнительными (фиолетовый, коричневый, черный, серый). Выбор цвета в порядке предпочтения отражает направленность испытуемого на определенную деятельность, его настроение, функциональное состояние, а также наиболее устойчивые черты личности.

Литература

1.                 Альманах психологических тестов. - М., 1995

2.                 Березин Ф. Б., Мирошников М. П., Рожанец Р. В. Методика многостороннего исследования личности в клинической медицине и психогигиене. – М., 1976.

3.                 Березин Ф. Б., Мирошников М. П., Соколова Е. Д. Методика многостороннего исследования личности. - М., 1994.

4.                 Блейхер В. М., Бурлачук  Л. Ф. О некоторых теоретических концепциях проективных методов исследования личности в зарубежной психологии и патопсихологии. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 1972. – № 5.

5.                 Бурлачук Л. Ф. Исследование личности в клинической психологии. – Киев, 1979.

6.                 Вассерман Л.И., Горькавая И.Л., Ромицына Е.Е. Тест подростки о родителях. - М., 1995.

7.                 Гильяшева И. Н. О применении ТАТ в диагностике неврозов и шизофрении. //Психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской деонтологии. – Л., 1972.

8.                 Гильяшева И.Н., Игнатьева Н.Д. Межличностные отношения ребенка. - М., 1994.

9.                 Гоштаус А. А. Применение личностного опросника в диагностике параноидной шизофрении. //Математические методы в психиатрии и неврологии. – Л., 1972.

10.              Козюля В.Г. Применение теста СМОЛ. - М., 1995

11.              Левитов Н. Д. Фрустрация как один из видов психических состояний. //Вопр. психол. – 1967. – № 6.

12.              Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера. – Л., 1983.

13.              Личко А.Е., Иванов Н.Я. Диагностика характера подростка. - М., 1995.

14.              Мерлин В. С. Лекции по психологии мотивов человека. – Пермь, 1971.

15.              Мерлин В. С. Проблемы экспериментальной психологии личности. – Пермь, 1970.

16.              Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методики патопсихологии и их опыт применения в клинике. – М., 1970.

17.              Румянцев Г. Г. Опыт применения методов незаконченных предложений в психиатрической практике. //Исследование личности в клинике в экстремальных условиях. – Л., 1969.

18.              Савенко Ю. С.  Диагностическая значимость метода Роршаха. //Психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской деонтологии. – Л., 1976.

19.              Собчик Л. Н. Пособие по применению психологической методики MMPI. – М., 1971.

20.              Собчик Л. Н. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности. Методическое руководство. – М., 1990.

21.              Тарабарина Н. В. К экспериментально-психологическому исследованию состояния фрустрации при неврозах. //Вопросы диагностики психического развития. – Таллин, 1974.

Нарушения мышления

Существуют разные определения мышления. В пособии приводится одно из них, с помощью которого, по мнению автора, легче описать патологию мышления.

"Мышление – это деятельность, опирающаяся на систему понятий, направленная на решение задач, подчиненная цели, учитывающая условия, в которых эта задача осуществляется"[1].

Схематично это можно представить так:

На основе этой схемы можно рассмотреть нарушения операциональной стороны мышления, которые проявляются в актуализации случайных, слабых или конкретно-ситуационных связей. В то же время неучет испытуемым условий и содержания инструкций к тестам может свидетельствовать о нарушениях мотивационной сферы (нецеленаправленность ассоциаций, разноплановость суждений, снижение критичности, резонерство).

Виды патологии мышления

Выделяется три вида патологии мышления:

1.          Нарушение операциональной стороны мышления.

2.          Нарушение динамики мышления.

3.          Нарушение личностного компонента мышления.

Нарушение операциональной стороны мышления

К основным мыслительным операциям относятся обобщение, отвлечение (абстрагирование), анализ, синтез.

Обобщение есть следствие анализа, вскрывающего существенные связи между явлениями и объектами. Существует несколько уровней процесса обобщения:

¨    категориальный – отношение к классу на основании главных, существенных признаков;

¨    функциональный – отношение к классу на основании функциональных признаков;

¨    конкретный – отношение к классу на основании конкретных признаков;

¨    нулевой (нет операции) – перечисление предметов либо их функций без попытки обобщить.

При всем многообразии нарушения операциональной стороны мышления можно свести к двум крайним вариантам:

1)          снижение уровня обобщения;

2)          искажение процесса обобщения.

При снижении уровня обобщения в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях. Вместо выделения обобщенных признаков больные используют конкретно-ситуационные сочетания, у них отмечаются трудности абстрагирования от конкретных деталей (например, общее между диваном и книгой в том, что "на диване можно читать"). Подобные нарушения могут быть в легкой, умеренно выраженной и выраженной степенях. Эти нарушения встречаются при олигофрении, тяжелых формах энцефалита, а также при органических поражениях головного мозга другого генеза с деменцией.

Однако говорить о снижении уровня обобщения можно в том случае, если этот уровень был у человека ранее, а затем снизился, что и происходит с больными эпилепсией, органическими поражениями ЦНС, последствиями травм головного мозга. У больных же олигофренией отмечается недоразвитие понятийного, абстрактного мышления, а именно процессов обобщения и отвлечения.

При искажении процесса обобщения больные руководствуются чрезмерно обобщенными признаками, неадекватными реальным отношениям между предметами. Отмечается преобладание формальных, случайных ассоциаций, уход от содержательной стороны задачи. Эти больные устанавливают чисто формальные, словесные связи, реальное же различие и сходство не служит для них контролем и проверкой их суждений. Например, сходство между ботинком и карандашом для них в том, что "они оставляют следы". Подобные нарушения мышления встречаются у больных шизофренией.

Методики для исследования операциональной стороны            мышления

Для исследования операциональной стороны мышления используются следующие методики:

1.          Классификация. Методика представляет собой набор карточек с изображением различных предметов, растений, живых существ. Изображения могут быть заменены надписями (словесная классификация). Испытуемый раскладывает предметы на группы так, чтобы предметы, находящиеся в одной группе, имели общие свойства (одежда, мебель, животные, измерительные приборы, люди). Затем испытуемый укрупняет группы. Способность выделить две или три группы на последнем этапе свидетельствует о высоком уровне обобщения.

2.          Исключение. Также существует два варианта этой методики: словесный и предметный. Последний представляет из себя набор карточек с изображением четырех предметов, три из которых имеют между собой общее и их можно объединить в одну группу, а один из них существенно отличается, он должен быть исключен. Решение испытуемого на основе конкретно-ситуационного объединения предметов в группу свидетельствует о снижении уровня обобщения. Актуализация "слабых", чрезмерно обобщенных признаков свидетельствует об искажении процесса обобщения.

3.          Образование аналогий. В методике "Простые аналогии" представлены пары слов (образцы), между которыми существуют определенные смысловые отношения. Испытуемому следует выделить пару слов по аналогии. Помимо словесного варианта можно использовать невербальный – таблицы Равена. Лицам со средним и высшим образованием можно предложить методику "сложные аналогии".

4.          Сравнение и определение понятий. Для определения понятий нужно проанализировать множество признаков предмета или явления и выделить наиболее точное определение, то, в котором отмечается родовое и видовое различие. При сравнении предметов испытуемый использует анализ и синтез для разделения существенных признаков на общие для нескольких объектов и на различающие их. В качестве стимульного материала используют однородные понятия (танк-трактор, человек-животное) и разнородные (телега – ложка, ботинок – карандаш). Последние используются для диагностики искажения процессов обобщения.

5.          Понимание переносного смысла пословиц и метафор. Можно просто предлагать испытуемому распространенные пословицы и метафоры для объяснения их переносного смысла. Есть вариант этой методики, когда для данной пословицы нужно найти соответствующую ей по значению фразу или другую пословицу. Этот вариант помогает тем испытуемым, которые понимают значение переносного смысла, но затрудняются вербализовать понимаемое. Еще одна модификация: серию табличек, на которых написаны пословицы или метафоры, соотнести по смыслу с фразами, которых по количеству гораздо больше пословиц. Последняя модификация чаще используется для выявления нарушений мышления по шизофреническому типу, а также при трудностях вербализации понимаемого переносного смысла, когда фраза облегчает объяснение.

6.          Пиктограммы. Испытуемому предлагают нарисовать несложный рисунок для запоминания названных ему 15 слов и словосочетаний. Среди них обязательно должны быть эмоционально окрашенные, абстрактные и конкретные. После выполнения задания анализируется характер смысловых связей между стимульным словом и рисунком. Смысловые связи могут быть содержательные или слабые. Способность выполнять пиктограмму свидетельствует о доступности для испытуемого обобщенной символизации слова и др.

Существует множество других методик для исследования операциональной стороны мышления, описанных в литературе, но перечисленные выше методики являются основными для исследования патологии мышления.

Нарушение динамики мыслительной деятельности

В психиатрической практике можно выделить два часто встречающихся нарушения динамики мышления: лабильность мышления и инертность мышления.

Лабильность мышления заключается в неустойчивости способа выполнения задания. Уровень обобщения у больных соответствует образованию и жизненному опыту. Испытуемым доступны обобщение, сравнение, понимание условного смысла, перенос. Однако наряду с правильно обобщенными решениями отмечаются решения на основе актуализации слабых, случайных связей или конкретно-ситуационное объединение предметов, явлений в группу. У больных с проявлениями лабильности мышления повышена так называемая "откликаемость", они начинают реагировать, вплетать в свои рассуждения любой случайный раздражитель из внешней среды, нарушая инструкцию, утрачивая целенаправленность действий, ассоциаций.

Инертность мышления – выраженная тугоподвижность переключения с одного вида деятельности на другой, затрудненность изменения избранного способа своей работы. Инертность связей прошлого опыта, трудности переключения могут привести к снижению уровня обобщения и отвлечения. Испытуемые не справляются с заданиями на опосредование ("пиктограмма", методика Леонтьева, классификация предметов по значимым признакам и т.д.). Подобные нарушения встречаются у больных эпилепсией, а также у больных с последствиями тяжелых травм головного мозга.

Исследование динамики мыслительной деятельности можно проводить с помощью тех же методик, которые использовались для изучения операциональной стороны мышления. Но внимание экспериментатора при этом должно быть направлено на анализ следующих психических проявлений:

¨    переключение вида деятельности испытуемого;

¨    склонность к чрезмерной обстоятельности суждений и детализации ассоциаций;

¨    неспособность удерживать целенаправленность ассоциаций.

Нарушение личностного компонента мышления

К этим нарушениям относятся разноплановость суждений, резонерство, нарушение критичности и саморегуляции.

Критичность мышления предполагает сличение получаемых результатов с условиями задачи и предполагаемыми итогами. Больные однако могут актуализировать неадекватные связи и отношения, которые приобретали смысл из-за измененных установок больных шизофренией или в результате трудностей осмысливания содержания предложенных задач для олигофренов. В данном случае можно говорить о некритичности мышления.

Разноплановость – нарушение мышления, заключающееся в том, что суждения больных о каком-нибудь явлении протекают в разных плоскостях (например, слон и лыжник – "предметы для зрелищ", лошадь и медведь – животные).

Резонерство – склонность к "бесплодному мудрствованию", тенденция к многоречивым рассуждениям (например, испытуемый сравнивает понятия "птица" и "самолет": "Сходство – крылья. Потому что рожденный ползать летать не может. Человек тоже летает, у него есть крылья. У петуха тоже есть крылья, но он не летает. Он дышит…").

Нарушение саморегуляции – это невозможность целенаправлен-ной организации своих мыслительных действий. При этом испытуемым могут быть доступны сложные обобщения, логические операции, но в результате расплывчатости мышления, его нецеленаправленности выявляется неспособность решения поставленных задач (больные шизофренией). Возможно нарушение саморегуляции у больных эпилепсией в результате ригидности мышления и склонности к чрезмерной обстоятельности и детализации. При этом нарушается "регулятивный аспект целеобразования", а у больных шизофренией "снижена побудительность целей".

В литературе по психопатологии рассматривают нарушения мышления в виде растройств ассоциативного процесса, патологии суждений, а также патологии мышления по темпу. Расстройства ассоциативного процесса проявляются в болезненном изменении темпа, нарушении стройности  и целенаправленности мышления.

К нарушениям стройности относятся:

1.          Разорванность мышления – нарушение смысловых связей между членами предложения при сохранности грамматического построения фразы.

2.          Бессвязность – нарушение и смысловой речи, и синтаксического строя речи.

3.          Вербигерации – своеобразные стереотипии в речи до бессмысленного нанизывания сходных по созвучию слов.

4.          Парагномен – действие под влиянием внезапного  нелепого умозаключения.

5.          Паралогическое мышление – отсутствие адекватной логики.

К нарушениям целенаправленности относятся следующие:

·Патологическая обстоятельность (см. выше).

·Резонерство (см. выше).

·Дементная детализация (см. выше).

·Персеверация (см. выше).

·Символизм. В отличие от общепринятой системы символов, усматривание больными обычных символов там, где они не играют символической роли.

·Аутическое мышление. Отрыв от реальной действительности, погружение в мир воображения, фантастических переживаний.

К патологии суждений относятся:

·Бредовые расстройства - ложные умозаключения. Различают паройяльный бред - систематизированный бред без систематизации; параноидный бред - характеризуется наличием бредовых идей, которые чаще не имеют достаточно стройной системы; парафренный бред - сочетается с нарушениями ассоциативного процесса (разорванность, резонерство и символизм).

·Бредоподобные расстройства - ложные умозаключения, связанные с расстройством воли, влечений, эмоциональными нарушениями, отличаются от бредовых отсутствием тенденции к систематизации, кратковременностью, возможностью частичной коррекции методом разубеждения ( бывают при МДП).

·Сверхценные идеи - аффективно насыщенные стойкие убеждения и представления.

·Навязчивые идеи - неправильные мысли при критичном к ним отношении, но невозможности избавиться.

Нарушения мышления по темпу:

·Ускоренное мышление:

-       скачка идей (наблюдается в маниакальной фазе при МДП);

-       ментизм, или мантизм -  возникающий помимо воли больного наплыв мыслей (при шизофрении).

·Замедленное мышление (во время депрессивной фазы при МДП), а также тугоподвижность, ригидность (при эпилепсии).

Литература

1.                 Блейхер В. М. Клиническая патопсихология. – Ташкент, 1976.

2.                 Зейгарник Б. В. Патология мышления. – М., 1962.

3.                 Зейгарник Б. В. Патопсихология. – М., 1976.

4.                 Корнилов А. П. Нарушение целеобразования у психических больных.: Автореф. канд. дисс. – М., 1980.

5.                 Логинова С. В., Рубинштейн С. Я. О применении метода "пиктограмм" для экспериментального исследования мышления психических больных. – М., 1972.

6.                 Поляков Ю. Ф. Патология познавательной деятельности при шизофрении. – М., 1974.

7.                 Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методики патопсихологии и их опыт применения в клинике. – М., 1970.

8.                 Тепеницына Т. И. О психологической структуре резонерства.  //Вопросы экспериментальной патопсихологии. – М., 1965.

Нарушения памяти

"Память – процессы организации и сохранения прошлого опыта, делающие возможным его повторное использование в деятельности или возвращение в сферу сознания"[2].

Методики, исследующие функцию памяти, одновременно могут выявлять и нарушения внимания, и нарушения мышления, и колебания умственной работоспособности. Поэтому важно научиться выделять собственно мнестические нарушения, не упуская из виду остальные.

Исследование памяти предполагает исследование следообразо-вания, воспроизведения и ретенции (отсроченного воспроизведения). В патопсихологическом эксперименте исследуется чаще всего непос-редственная и опосредованная память.

Непосредственная память – способность воспроизводить события, опыт сразу после действия стимула.

К наиболее распространенным нарушениям непосредственной памяти относится "корсаковский синдром" и прогрессирующая амнезия. "Корсаковский синдром" – это нарушение памяти на текущие события. При этом память на события прошлого остается относительно сохранной. Э. Клапаред, А. Н. Леонтьев, Б. В. Зейгарник указывают на остаточную сохранность следов и выраженные трудности воспроизведения. Больные могут заполнять пробелы памяти вымышленными событиями, деталями (конфабуляция).

При прогрессирующей амнезии расстройства памяти распространяются и на текущие события, и на события прошлого. При этом отмечаются следующие признаки:

¨    наложение событий прошлого на настоящее и наоборот (интерферирующий эффект);

¨    дезориентировка во времени и пространстве.

Опосредованное запоминание – запоминание с использованием промежуточного, или опосредующего, звена для улучшения воспроизведения.

Нарушение опосредованного запоминания у больных разных нозологических групп исследовали Г. В. Биренбаум, С. В. Логинова. Оказалось, что введение опосредования часто не улучшает, а ухудшает у больных возможность точного воспроизведения.

Причина трудности опосредования у больных олигофренией заключается в недоразвитии мышления, неспособности установить условную смысловую связь между стимульным словом и рисунком. При олигофрении нарушена не только смысловая. но и механическая память. У астенических олигофренов отмечается грубая недостаточность чтения, письма, счета и частые ошибки в памяти. У стенических олигофренов более выражено расстройство долго-временной памяти.

При эпилепсии отмечается снижение эффективности опос-редованного запоминания в сравнении с непосредственным.

У больных эпилепсией, а также при органических поражениях головного мозга отмечаются трудности опосредования предложенных понятий с конкретным рисунком. Это является следствием выраженной склонности к чрезмерной детализации, фиксации на отдельных свойствах предметов. При органических поражениях  подкорковых структур головного мозга в большей степени нарушено произвольное воспроизведение и сохранение, в меньшей степени – узнавание и запоминание. Отмечается связь нарушений памяти с психической истощаемостью и снижением сенсомоторной активности.

У больных шизофренией условность рисунка становится беспредметной и широкой, что перестает отражать реальное содержание слова, или рисунок отражает актуализацию слабых, латентных свойств, что также затрудняет воспроизведение. Нарушения оперативной, кратковременной, отсроченной и опосредованной памяти не выявляются. Наблюдаемое в методиках снижение памяти часто имеет вторичный характер, обусловленный снижением волевого усилия.

У больных неврозами и при реактивных психозах жалобы на снижение памяти часто не подтверждаются экспериментально-психологическим исследованием. При этих заболеваниях в их механизмах ведущая роль принадлежит личностно-мотивационным и эмоциональным расстройствам. Поэтому испытуемый может "работать"  под  определенное "органическое" заболевание. Однако ошибки могут быть в простых вариантах заданий и отсутствовать в сложных. Снижение памяти и внимания у больных с неврозами часто отражает внутреннюю тревогу и беспокойство. Отмечаются психогенные амнезии, которые следуют за психотравмой.

Методики, используемые для исследования памяти

1.          Десять слов. Испытуемому зачитывают десять одно-двухсложных слов, затем он их повторяет в любом порядке 5 раз. Данные вносят в таблицу. Спустя 20-30 минут просят воспроизвести слова для проверки ретенции. (Например: лес, хлеб, стол, окно, вода, брат, гриб, конь, игла, мед. Или: гора, роза, кошка, часы, вино, пальто, книга, окно, пила).

2.          Пиктограммы. Этот метод предложен А. Р. Лурией. Испытуемый должен запомнить 15 слов. Для облегчения воспроизведения он должен сделать карандашом рисунок, имеющий смысловую связь со стимульным словом. Никаких записей, пометок делать не разрешается. После окончания работы можно попросить повторить слова, затем повторить их через 20-30 минут. При анализе запоминания важно обратить внимание на то, сколько слов воспроизведено точно, близко по смыслу, неверно, никак. Модификацией этого же задания может служить тест А. Н. Леонтьева, который предлагает не рисование, а выбор предмета, сюжета из предложенных готовых картинок. Эта методика имеет несколько серий, которые отличаются по степени сложности. Использовать методику можно для исследования памяти у детей, а также лиц с невысоким интеллектом.

3.          Воспроизведение рассказов. Испытуемому читают рассказ, он воспринимает его на слух или читает рассказ сам. Затем он воспроизводит рассказ устно или записывает. Психолог при анализе учитывает, все ли смысловые звенья воспроизведены, что опущено, не отмечается ли конфабуляций, интерферирующего эффекта. Для запоминания наиболее предпочтительны рассказы: "Галка и голуби", "Муравей и голубка", "Логика", "Колумбово яйцо", "Вечный король" и др.

4.          Исследование зрительной ретенции (тест А. Л. Бентона). Используется пять серий рисунков. В трех сериях предлагается по 10 карточек равной сложности, в двух – по 15 карточек. Карточку в течение 10 секунд предъявляют испытуемому, затем он должен воспроизвести увиденные фигуры на бумаге. Качественный анализ данных проводится в сравнении со специальными таблицами Бентона. с помощью этого теста можно получить дополнительные данные, свидетельствующие об органическом заболевании головного мозга.

Литература