ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ГРУППОВОЙ ЛИЧНОСТНО-ОРИЕНТИРОВАННОЙ (РЕКОНСТРУКТИВНОЙ) ПСИХОТЕРАПИИ ПРИ НЕВРОЗАХ

В настоящее время общепризнано, что групповая психотерапия является важным методом лечения не только из-за экономической целесообразности, но и ввиду ее терапевтической эффективности при самых различных заболеваниях (Карвасарский Б.Д, 1985).

Групповую психотерапию при неврозах мы рассматриваем как серию межличностных интеракций, нацеленных на создание адекватной самооценки и целостной «Я-концепции», конфронтацию со своими личностными проблемами, раскрытие своих переживаний и их вербализацию, устранение рассогласованности компонентов в системе отношений личности, осознание противоречивости мотивации, лежащей в основе невротических конфликтов, а также рост социальной компетенции и приобретение опыта построения отношений с другими людьми во взаимно удовлетворяющей манере. При лечении неврозов групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия из-за своей высокой эффективности выступает в качестве одного из ведущих методов.

Благодаря чему групповая психотерапия заняла такое место?

Во-первых, представлению о неврозах, как болезни личности, возникающей вследствие нарушений отношений человека с окружающей действительностью, при которых разрушаются в той или иной мере его социальные связи, и снижается степень полноценности его социального функционирования.

Во-вторых, признанию и такого важного теоретического положения, что индивидуальная система отношений личности формируется и реализуется в онтогенезе только в процессе межличностного общения. Следовательно, восстановление и перестройка нарушенной системы отношений личности больного неврозом осуществляются при групповой психотерапии путем воздействия на познавательный, эмоциональный и поведенческий компоненты с помощью двух основных механизмов: эмоциональной поддержки и «обратной связи».

Эмоциональная поддержка в группе в большей степени направлена на коррекцию эмоционального компонента в системе отношений, а конфронтация пациента с собственными проблемами, осуществляемая за счет «обратной связи»— высказываний, эмоциональных реакций других лиц по поводу проблем пациента, направлена на когнитивный компонент.

В ходе динамики межличностных отношений в психотерапевтической группе психологическая коррекция больных неврозами достигается за счет осознания причинно-следственных связей между особенностями системы отношений, внутриличностной проблематики и возникновением невротических расстройств (Исурина Г.Л., 1988) .

Из теоретических концепций, развиваемых в настоящее время в психологии и психотерапии продуктивными и перспективными для разработки конкретных моделей/приемов н методов психотерапии, как нам представляется, являются «патогенетическая концепция неврозов» и «психология отношений» В.Н. Мясищева (1960), учений об акцентуациях характера K. Leongard (1976) и А.Е. Личко (1977), теория и практика гештальттерапии (1969), трансактный анализ E. Berne (1964).

Почему мы остановились именно на этих теоретических подходах? Для них всех характерен целостный и системный подход в понимании психической деятельности индивида, при котором изменение одного элемента или подсистемы (например, реверс ролевого поведения) меняет всю систему. Эти теории свободны от символизма и мистифицирующей методики изучения соотношения осознаваемых и неосознаваемых форм деятельности психики ортодоксального и новейшего психоанализа. Самым существенным является признание диалектического характера соотношения осознаваемого и неосознаваемого в психике человека.

Крайне важно, что актуализация и структурирование социального опыта индивида происходит в ситуации «здесь и теперь», обеспечивающей максимальный терапевтический эффект «обратной связи». Дальнейшее развитие «патогенетической концепции неврозов» В. Н. Мясищева позволило перенести акцент с анализа личностных конфликтов пациентов из ситуации «там и тогда» в ситуацию «здесь и теперь» (Федоров А.П., Эйдемиллер Э.Г./ 1984).

Предлагаемые для обсуждения теории групповой психотерапии отличаются и гуманизацией самого процесса реконструкции личности (аналогом может служить анестезия при хирургическом вмешательстве). Достигается это за счет применения психотерапевтических техник, снимающих психологическую защиту без кризисного нарастания эмоционального напряжения, тревоги и страха у пациентов. Известно, что большинство других «интеракционных» моделей групповой психотерапии подводят личность к осознанию нарушенных сторон своего «Я», снятию психологической защиты, достижению «инсайта» именно через кризис, сопровождаемый обострением симптоматики, временным нарушением социальной адаптации разной степени выраженности.

Нельзя обойти вниманием и такое важное положение, сближающее рассматриваемые концепции, что психическая патология невротического регистра понимается не как результат исключительно интрапсихических конфликтов, а как следствие нарушений интерперсональных отношений. Остановимся подробнее на каждой из концепций.

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия основывалась до настоящего времени в СССР в основном на концепции «психологии отношений», которая рассматривала личность как систему отношений индивида с окружающей средой (Мясищев В.Н., 1960).

Поскольку основные положения ее освещались выше, подчеркнем лишь еще одно — нарушения в системе отношений личности приводят к формированию невротических конфликтов и сопряженных с ними механизмов психологической защиты.

Учение об акцентуациях личности (характера) имеет большую актуальность в связи с тем, что тип характера у больных неврозами в известной мере предопределяет особенности психологического конфликта, клинический патоморфоз и хронизацию пограничных нервно-психических заболеваний. Низкая фрустрационная толерантность акцентуированных личностей тесно сопряжена с «локус минорис резистенция» каждого типа, что является одной из точек приложения психокоррекционной работы. Чувство похожести, которое наиболее ярко переживают пациенты с однотипными акцентуациями характера, облегчает построение в процессе психотерапии более стабильной «Я-концепции».

Гештальттерапия

Главным в понимании нормального функционирования организма являются принципы целостности и равновесия с окружающей средой, которое поддерживается процессом саморегуляции н удовлетворением возникающих потребностей (Perls р., 1969). Для эффективного их удовлетворения необходимо, чтобы поочередно какие-то потребности доминировали (занимали положение «фигуры»), а другие в это время составляли «фон». Соотношение «фигура-фон» является содержанием гештальта. Важными элементами целостного функционирования человека, на учете которых строится гештальттерапия, являются эмоции н сознание. Через соприкосновения с эмоциями и осознавание реконструируются мотивационная сфера «Я-концепция», система отношений личности.

Трансактный анализ

Для структуры личности в концепции Е. Бете (1964) характерно признание трех состояний «Я»: Родитель, Взрослый и Дитя. Каждое из них проявляется через характерные высказывания и экспрессивное поведение. Наиболее оптимальный контакт в межличностных взаимодействиях возникает в ситуации Взрослый-Взрослый, а менее удачный — в случае пересекающихся трансакций. Эти три состояния четко распознаются участниками группы при разыгрывании ролевых ситуаций, В ходе дискуссий пациентам демонстрируется преимущество «взрослого» поведения и поощряются в них черты Взрослого, способного оптимальным путем разрешить жизненные трудности. Такой анализ позволяет понять участникам группы механизмы регрессивного и гиперкомпенсаторного ролевого поведения. Участники группы называют эти роли — «маленькая капризная девочка», «супермен» и т.д.

ПРАВИЛА ФОРМИРОВАНИЯ И РАБОТЫ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ГРУПП

В настоящее время наиболее эффективно работающими считаются «закрытые» группы, т. е. когда все участники одновременно начинают и заканчивают лечение. Они насчитывают 8—12 человек. Длительность работы группы, позволяющая решать психотерапевтические задачи, составляет 2 месяца при проведении 4-х занятий в неделю продолжительностью каждого 1,5 часа. Наиболее целесообразной представляется группа, гомогенная в диагностическом отношении (доминирующая роль психогенного фактора), и гетерогенная в отношении пола, возраста (18—50 лет) и других факторов. Считается недопустимым включение в одну и ту же группу людей, находящихся за ее пределами в служебных или каких-либо иных отношениях (Карвасарский Б. Д. и др., 1981).

Равномерному «созреванию» психотерапевтической группы способствует формирование ее с использованием «критерия парности однотипных акцентуаций характера» (Эйдемиллер Э.Г., 1985). Это означает включение в группу пар больных с однотипными акцентуациями характера (инертно-импульсивных, гипертимных и демонстративных), которые, как правило, претендуют на лидерство и катализируют групповое взаимодействие. Не следует включать в группу большое количество лиц с астеническими и выраженными инфантильными чертами.

Больных следует ознакомить с правилами работы психотерапевтической группы, которые в дальнейшем будут активно и творчески усвоены ими. Вот основные из них:

1.      Работа психотерапевтической группы, направленная на достижение здоровья, строится по принципу «здесь» и «теперь». Психотерапевтический материал—это все то (ощущения, эмоции, мысли, блокировки эмоций, облегчение проявлений эмоций, поведение и т.д.), что происходит в «круге» (понятие «круг» используется в данном случае как синоним группы, поскольку больные на занятиях обычно образуют круг) и «непосредственно за кругом», т. е. во всех тех сферах, где функционируют члены группы и их поведение наблюдается другими членами группы—общение в палатах, театры и др.

2.      Все, что обсуждается в «круге», из «круга» не выносится.

3.      Оценочные суждения неприемлемы. Вместо оценок мы говорим о своих ощущениях, предположениях, возникающих «по поводу» и т.д.

4.      В ходе групповой психотерапии членам ее важно выразить любую эмоцию в адрес психотерапевта.

ГРУППОВАЯ ДИНАМИКА

Большинством исследователей выделяются 3 стадии созревания группы, прежде чем она перейдет в стадию зрелой, конструктивно работающей группы, которая определяется как 4-я стадия.

Созревание группы (групповая, динамика)—это процесс, на который можно воздействовать, ускоряя или замедляя его. Средства ускорения развития группы включают: использование подготовительных или ориентирующих упражнений, улучшение подбора пациентов как по нозологическим формам, предопределяющим примерно одинаковый уровень фрустрационной толерантности без декомпенсаций состояния, так и по типам акцентуаций характера; обучение искусству прямой коммуникации между членами группы, повышение способности осознавать собственную интрапсихическую динамику. Упражнения, предваряющие процессы в группе, можно уподобить роли катализаторов, но только при условии соответствия их общему ходу развития группы. Поэтому опишем основные стадии развития группы,

1-я стадия— стадия зависимости и ориентировки

Начиная работу, пациенты пытаются понять, что должно быть достигнуто в процессе психотерапии, что надо делать, чтобы прийти к цели, о которой рассказывается в первой беседе—излечение через разрешение собственных проблем. Ориентировка касается также и того, что можно ожидать от других участников группы. Напряженность, тревога, страхи преобладают на этом этапе. Эти эмоции увязаны с неопределенностью ситуации, недостаточностью структурирования группы, искаженным пониманием самораскрытия и других процессов, которые будут происходить. Члены группы на этом этапе больше центрированы на себе, другие пациенты значимы лишь как помощники в избавлении от нарастающей тревоги. Чувство групповой сплоченности «мы» еще отсутствует. Если психотерапевт целенаправленно обостряет неопределенность ситуации, то тревога может стать угрожающей, и у пациента может сложиться еще одна суперструктура невротического характера, удаляющая его от осознания происходящего.

Главная причина неопределенности на этом этапе—не отсутствие общей цели и плана работы, а конкретный способ его реализации, который должен исходить от психотерапевта. Пациенты внутренне не принимают того, что от них зависит установление правил работы в «круге», последовательность постановки субцелей, методов их достижения. Поэтому они скорее склонны принять предположение, что ведущий группу психотерапевт играет в игру «угадай-ка» или «трудно найти», задавая все новые загадки. С их точки зрения он мог бы помочь больше, если бы захотел, но это не входит в правила игры. А поэтому каждый пациент ищет невербальные сигналы в поведении психотерапевта, которые будут ориентирами, чтобы двигаться в нужном направлении. 1-я стадия длится до тех пор, пока большей или наиболее активной части группы не надоест повторять этот стереотип. Только после этого группа переходит во вторую стадию.

2-я стадия — нарастающего напряжения (негативно-агрессивная)

При проведении групповой психотерапии по классической интеракционной модели (Kratochvil 5., 1978, Карвасарский Б.Д., 1985) для этого этапа характерно нарастание агрессивных эмоций. Возникновение и усиление их связано с борьбой за свое место в группе, а в последующем с сопротивлением самораскрытию, со стремлением каждого участника сохранить привычный для него способ самоконтроля над окружающим. Происходит более четкая структурализация ролей, каждый стремится занять ту роль, на которую он претендует. Негативные эмоции в адрес членов группы высказываются все более прямо, исчезают скрытые способы их выражения. Адресатом высказывания агрессивных чувств постепенно становится и психотерапевт. Вначале высказывания представлены в завуалированной форме, в виде выражений недовольства «напряженной» атмосферой в «круге», сомнений в достижении поставленных целей такими «негуманными» способами, иногда более прямых оценочных суждений о происходящем (типа «все это напоминает мне коммунальную квартиру, базар» и т.д.). Борьба за лидерство завершается выделением лидера и установлением каждым позиции, при которой он приобретает наилучшее сочетание чувства безопасности, принадлежности к «кругу», признания и понимания со стороны участников, сохраняет привычные для него способы контроля ситуации и своего уровня самораскрытия в этой ситуации. Тревога, связанная с возможным самораскрытием, постепенно замещается агрессией на ведущего группу и является, в значительной степени, проекцией страха предстать в группе вне привычного публичного образа. На этом этапе происходит низведение психотерапевта с пьедестала, на который он был вознесен, из безусловного лидера, которым он был, он переводится в позицию отвергаемого члена группы. Ответственность за возникающие негативные эмоции, за все переживаемые разочарования возлагаются на психотерапевта. Последующее смещение ориентации группы на темы зависимости, ответственности, авторитета означает переход группы в 3-ю стадию. Предлагаемые нами упражнения несколько видоизменяют характер групповой динамики, позволяя избежать высокого уровня напряжения, и, в то же время, достаточно четко структурировать групповые процессы.

3-я стадия — формирование групповой сплоченности

На этом этапе возникает изменение перспективы восприятия группового процесса. Группа как целое начинает принимать ответственность за происходящее, становится все более автономной от ведущего. Происходит принятие норм, ценностей как своих собственных, а не навязанных извне психотерапевтом. Группа отбрасывает нормы, которые ей не по силам. Уровень напряжения в группе снижается, начинают преобладать процессы поддержки, принятия. Для работы выбираются цели, которые снижают уровень негативных эмоций. Часто это делается вопреки продуктивности обсуждения. На этом этапе работы группа предпочитает испытывать чувство интимности, взаимозависимости, чем иметь конструктивные результаты работы. По мере проработки проблем ответственности, зависимости группа переходит в 4-ю стадию, однако необходимо подчеркнуть, что на 3-й стадий даже самые активные участники группы все еще далеки от принятия личной ответственности за происходящие в ней события.

4-я стадия—зрелая, конструктивно работающая группа

Группа как целое принимает ответственность за происходящие в ней процессы, продуктивно выполняет психотерапевтические функции, дает всем членам чувство поддержки, принадлежности «к кругу», выбирает цели, соответствующие реальным потребностям группы и возможностям каждого члена справиться с тревогой перед самораскрытием. Устанавливается динамическое равновесие между самораскрытием и «обратной связью», между тем, что каждый имеет, хочет и может, и тем, в чем нуждается. Агрессия, возникающее напряжение начинают выполнять конструктивную функцию, и группа возвращается к более открытому проявлению негативных эмоций, сознательно принимает их, понимая, что они могут выполнять и продуктивную роль. Вместо стремления к интимности, взаимному «поглаживанию», появившихся в 3-й стадии, вновь возникает стремление к свободному, прямому проявлению эмоций.

Стадийный характер развития группы позволяет сформулировать несколько принципов работы, учитывающих это обстоятельство.

Психотерапевт должен ставить задачи и прорабатывать их, исходя из уровня развития группы. Понимать оптимальный уровень обучения, который может осуществить группа в данный момент, не форсировать его. Проводить четкую границу между сверхконтролем, когда групповая динамика может превратиться в процесс обучения, и дачей направления, при котором группа сохраняет свободу выбора и действий.

Одним из основных механизмов лечебного действия групповой психотерапии является так называемая «обратная связь». Для того, чтобы «обратная связь» вызывала наименьшее сопротивление, необходимо придерживаться следующих правил: «обратная связь» должна быть желательной, т. е. необходимо учитывать готовность пациента к ее приему; носить максимально описательный характер. Важно, чтобы представляющий ее различал описания и интерпретации. «Обратная связь» должна быть максимально сближена по времени с обсуждаемым событием.

ОСНОВНЫЕ ТЕХНИКИ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Приводимые упражнения даны по стадиям развития группы, объединены по темам и задачам, при преимущественной ориентации занятий на взаимодействие «здесь и теперь».

СТАДИЯ 1-я

A.     Упражнения на дифференцировку внутреннего опыта. Целью их является обучение пациентов умению различать в потоке сознания восприятия, мысли, собственные намерения, ожидания окружающих. Первые занятия дают возможность наиболее безболезненно отказаться от привычного стереотипа, соприкоснуться со своим действительным опытом в данный момент, открыть с самого начала нечто новое в своем видении мира, повысить интерес к занятиям в группе.

1.      Упражнение «Сейчас я воспринимаю». Говорится только то, что видит каждый в данный момент. Например, нельзя сказать: «Сейчас я воспринимаю, что С. хочет уклониться от очереди». Это уже определенный акт мышления. Обычно описывается поведение/эмоции участников.

2.      Упражнение «Сейчас я воспринимаю... и думаю». Задачей упражнения является обучение пациентов умению дифференцировать восприятие и мыслительные акты. Например: «Сейчас мое внимание привлек С. Я вижу, как он смотрит вниз, его губы плотно сжаты, брови немного нахмурены, и я думаю, что он готовится к своему выступлению, когда придет его очередь».

3.      Континуум осознания. Это упражнение можно начать словами: «Сейчас в фокусе моего внимания...» или «Сейчас я осознаю...». При этом нет ограничений тому, что может находиться в центре внимания пациента. Это могут быть внешние и внутренние явления, собственные мысли и желания, ожидания, приписываемые другим лицам, приказы, команды самому себе и т.д. Интересным моментом при выполнении этого упражнения может быть ощущение пустоты в голове. («Сейчас я не осознаю... ничего»). Важно, чтобы упражнение не заканчивалось на этом, а продолжалось. По мере того, как выполняющий его начинает фокусироваться на этой пустоте, появляется новое, подчас прерывающее плавное течение, содержание. Углубление осознания может выявиться после заявлений типа: «Я осознаю, что мне хочется прекратить упражнение». Желательно продолжить упражнение, преодолев несколько таких остановок.

4.      5. Два следующих упражнения могут повысить понимание того, что оценка есть не качество, присущее предметам и событиям, а активное действие (неосознанный акт выбора) со стороны говорящего. Для этого после слов: «Сейчас я осознаю...» добавляются слова: «...и нахожу это хорошим (плохим)»— (1-е упражнение). И 2-е: «Сейчас я осознаю... и нахожу это приятным (неприятным)». Так, больной произнес: «Сейчас я осознаю, что мои часы громко тикают — и нахожу это плохим». На предложение врача заменить оценку «плохой» словами «приятный-неприятный» у него возникли затруднения. Дальнейшая проработка этого материала показала, что ему легче прибегать к оценочным суждениям, чем соприкасаться со своими эмоциями и событиями, которые их вызвали.

B.     Вербальные коммуникативные игры помогают понять разные уровни словесных коммуникаций, происходящих в группе, почувствовать разную степень ответственности, принимаемой пациентом за них. Выполняя эти упражнения, пациент должен фокусироваться на эмоциях тревоги—безопасности, испытываемых при разных словесных высказываниях, отдавать себе отчет, насколько он ощущает себя вовлеченным во взаимодействие со своим партнером, чувствует его, соответствует ли поведение его словесным высказываниям (изменяется ли поза, дистанция, устанавливается ли зрительный контакт и т.д.).

1.      Безличные заявления. В течение 1—2 минут каждым описывает то, что происходит в группе, используя только безличные предложения. Далее обсуждается то, что чувствовали окружающие. Например, в начале выполнения упражнения возможны такие высказывания: «Сейчас в группе появилось напряжение, оно нарастает у каждого, кто готовится говорить...».

2.      «Мы-заявление». Похоже .на предыдущее, но вместо безличных используются предложения со словом «мы»: «Сейчас мы несколько расслабились, в группе появилось больше движений» и т.д.

3.      Заявление об участниках в 3-м лице. Дается описание поведения конкретного члена группы в 3-м лице. Например: «Сейчас мое внимание привлек Н. Я вижу, как он немного наклонился в сторону М., обменивается с ней взглядами, при этом довольно улыбается» и т.д.

4.      «Я-заявление». Разрешаются высказывания только от 1-го лица, раскрывающие собственные эмоции говорящего и события, вызывающие их.

5.        «Я-ты заявление». Членам группы предлагается использовать высказывания, начинающиеся с «Я», обращенные непосредственно к партнеру. После выполнения упражнений желательно обсуждение опыта разных уровней словесной коммуникации, осознание чувств, возникающих при этом. Обычно безличные предложения, в меньшей степени «мы-заявления» не вызывают значительной вовлеченности членов группы, поскольку не ставят вопрос об ответственности конкретного пациента. Обращения к членам группы в 3-м лице имеют тенденцию скрывать чувства, мысли, мнение говорящего. Такая позиция высказывающегося обычно вызывает различной степени защиту у того, о ком идет речь. Заявления такого рода являются одной из форм управления поведением другого. При этом ответственность за изменение снимается с того, кто говорит. Наибольшее принятие ответственности связано с заявлениями «я-ты», оно предполагает реальный интерес к своему партнеру, наибольшее раскрытие своей позиции. Поэтому на первых этапах работы группы, несмотря на желание использовать преимущества коммуникации «Я-ты», пациенты часто переходят на более безопасные для них взаимодействия.

6.      Осознание коммуникативного значения вопросов. Каждый задает один вопрос относительно того, что происходит в круге. На вопросы не отвечают. Члены группы фокусируются на своих чувствах, когда задают вопрос и когда им задают вопрос. Потом участники заменяют вопросы на заявления от 1-го лица. Например: «Сергей, а ты сейчас не обиделся на то, что мы проигнорировали твое высказывание?». Перемена вопроса: «Сергей, я думаю, что ты обиделся на то, что мы проигнорировали твое высказывание». Далее проводится обсуждение испытанных чувств. Как правило, тот, кто задавал вопрос, чувствовал себя в большей безопасности, чем тот, кому он был адресован. В процессе дискуссии члены группы начинают понимать, что вопросы позволяют в безопасной форме управлять поведением людей. Затем всеми участниками по очереди задается вопрос со слова почему, основанный на материале взаимодействия членов группы. Партнер отвечает на вопрос (обычно со словом потому). После этого обсуждаются чувства задающего вопрос и его партнера. Например: «Лена, а почему ты сейчас покраснела?». В последующем можно предложить всем задать по одному вопросу, которые начинаются со слов как и что (желательно на том же содержательном материале, как и вопрос, начинающейся с «почему». Например: «Лена, что сейчас вызвало у тебя покраснение лица?». Участникам предлагается обратить внимание на различие в испытываемых чувствах при видоизменении вопросов.
Как правило, вопросы, начинающиеся с «почему», содержат критику партнера, имеют более выраженный характер манипулирования им, увеличивают дистанцию между говорящими и их защитные реакции. Вопросы, начинающиеся со слов как и что, являются истинными просьбами о получении дополнительной информации, проявлением настоящей заинтересованности в прояснении того, что происходит сейчас во взаимодействии пациентов, а также того, как оно протекает.

7.      Осознание коммуникативного значения союзов «но». Каждый высказывает утверждение, включающее союз «но». После чего в сложном предложении союз «но» заменяется союзом «и». Обсуждаются результаты замены. Обычно такая замена выявляет в явном виде противоречивое отношение говорящего к тому, о чем идет речь и желание скрыть его.

C.     Проекция. Цель выполнения следующего упражнения «Дано и выбрано» состоит в том, чтобы продемонстрировать активный характер селективности нашего восприятия и выбора объекта. Выполняется оно следующим образом. Пациент начинает со стандартной фразы: «Сейчас я воспринимаю вокруг себя... (идет перечисление объектов с их качествами)... А сейчас мое внимание привлек...». Далее в течение нескольких минут пациенту предлагается отождествить себя с объектом, привлекшим внимание, и начать высказываться от лица этого объекта («Как будто Вы стали этим объектом»). В процессе монолога возникают остановки, запинки. Участники группы получают информацию, что надо сделать некоторое усилие, чтобы преодолеть 2—3 остановки, поскольку после этого содержание станет более информативным и более понятным неслучайный характер выбора именно этого объекта. Можно привести такой примёр отождествления; «Сейчас мое внимание привлекла вот эта занавеска на окне. Я — занавеска на окне, я зеленая неяркая, я вишу здесь и вынуждена смотреть на все, что происходит в этой комнате. Мне неудобно висеть, поскольку я сорвалась с одного зажима. Я чувствую себя очень неудобно... я несчастная, вишу здесь и ничего не могу сделать...». Обращает на себя внимание чувство беспомощности, которое, по-видимому, и привело к выбору именно этого объекта.

D.    Невербальное поведение. Упражнения, использующие невербальное поведение, составляют существенную часть занятий. Кроме решения задач уменьшения напряжения, сокращения эмоциональной дистанции между членами группы, улучшения способности выделять и понимать невербальные аспекты поведения, тренинга навыков выражать более богатую палитру эмоциональных состояний, эти упражнения на первом этапе могут решать и еще несколько специфических задач. Они позволяют углубить понимание интрапсихической динамики человека, осознать, что существует определенный изоморфизм между внутренним рассогласованным миром больного неврозом и внешним, также рассогласованным его поведением, которое не улавливается им.

Упражнения на осознавание своего тела

1.      Осознавание выражения лица. Дается задание при закрытых глазах сконцентрироваться на местах наибольшего напряжения в лице и постараться понять, что выражают - эти напряжения, какая определенная эмоция стоит за ними и в какой связи они находятся с тем, что происходило в группе.

2.      Осознавание позы тела. Предлагается встать друг против друга, установить зрительный контакт и «заморозить» позу тела. Сохраняя статичную позу, нужно обратить внимание на то, какова осанка, как стоят ноги, где находятся руки, в каком положении голова, какие напряжения ощущаются в теле. Какие чувства они отражают (иногда для концентрации внимания надо закрыть; глаза). Какое отношение имеют эти чувства к ситуации взаимодействия с партнером «здесь и теперь». После этого обращается внимание на позу партнера, и она оценивается, как и собственная поза. После этого пациенты рассказывают друг другу о самовосприятии и о восприятии своего партнера.

3.      Другие варианты осознавания позы тела. По предложению психотерапевта каждый участник «замораживает» свою позу. Всем предлагается почувствовать, где находятся области наибольшего напряжения в теле, с какими эмоциями связаны эти напряжения, что они говорят (какое несут содержание); понять, как объединены две или несколько областей имеющегося напряжения в теле. Постараться найти несколько глаголов, отражающих это отношение (притягивает, наклоняет, влечет). Если какая-то область осталась изолированной, не вошедшей в объединение, предлагается найти глаголы, которые также могут выразить то, что происходит. Таким образом, становится наглядной амбивалентность в отношениях больного. Для углубления понимания рассогласований в позе тела можно предложить поочередно отождествиться с этими областями тела и провести между ними «диалог». К примеру, больной, со сгорбленной спиной и несколько откинутой назад головой, провел следующий диалог: «Я—голова, я знаю себе цену, уверена в себе, я, в общем, выше, умнее многих... А теперь я спина, я устала от тягот повседневной жизни, я стараюсь быть незаметной. Голова, ты пугаешь меня своей уверенностью...». Такая наглядная форма представления облегчает понимание упражнения.

4.      Зеркало. Упражнение выполняется в парах. Один участник играет роль зеркала, т.е. он старается скопировать все, что заметит в поведении своего партнера, который, в свою очередь, обращает внимание на то, что в «зеркале» вызывает у него наибольшее неприятие. Это упражнение дает возможность обратить внимание на отвергаемые аспекты в образе «Я».
Если это упражнение выполняется с преувеличением, то оно носит название «гротескное зеркало».

5.      Зеркальное отображение речи. Выполняется в парах. При этом ставится задача отображать не столько содержание высказываний, сколько невербальные компоненты речи (ее экспрессивно-эмоциональные характеристики), экспрессивные движения лица, головы и т.д. В течение двух минут пациент А говорит, а пациент Б зеркально копирует его речь. После чего Б дает обратную связь о том, что нового он понял в своем партнере.

6.      Упражнение на проверку гармоничности своего поведения. Его лучше выполнять в спортивной одежде на матах. Участники «круга» садятся на маты и закрывают глаза, после чего психотерапевт дает задание: «Представляйте себя поочередно в предлагаемых мною эмоциональных состояниях. Замечайте при этом области наибольшего напряжения в теле. Итак, начали. Сейчас вы ощущаете чувство безопасности... Вы испытываете страх... Вы испытываете радость от чего-то выполненного в «круге»... Вы огорчены... Вы ощущаете симпатию к кому-то в группе... Вы раздражены кем-то… ». Можно использовать и другие полярные состояния, в зависимости того, какие эмоции преобладают в «круге».

7.      Отражение эмоций через звуки. Издать звук, который отразит ваши чувства в данный момент.

8.      Выражение отношения и желания. Без слов попытайтесь всем телом, отдельными его частями выразить свое отношение к кому-либо в «круге». Получите обратную связь.

E.     Упражнение на прямое взаимодействие. Эти упражнения даются на первых занятиях группы. Они ставят своей целью облегчить и углубить контакты между участниками в процессе прямых действий.

1.      «Пилка дров». Двое участников без слов договариваются о действиях, необходимых для пилки дров, и проводят ее.

2.      «Забивание кола». Один участник держит воображаемый кол, а другой забивает его воображаемым молотом. Обращают внимание на успешность и согласованность действий партнеров.

3.      Беседа глазами. Установить взаимодействие с помощью взгляда в «круг» с кем-либо и таким способом сообщить ему что-либо. Потом предлагается партнеру рассказать, что он понял из сообщения.

Рекомендации по использованию невербальных упражнений

Целью этих упражнений является соприкосновение каждого участника со своими эмоциями и стереотипами поведения, которые ранее вытеснялись. Фокусирование и усиление «обратной связи» являются универсальными приемами, облегчающими опознание и принятие пациентами ранее отвергаемых частей своего «Я».

Когнитивная переработка полученного опыта не является основное задачей упражнений на этой стадии развития группы, однако спонтанно возникающие дискуссии поощряются психотерапевтом, поскольку с их помощью пациент приближается к пониманию своих проблем.

При появлении у психотерапевта потребности прибегать чрезмерно часто к упражнениям он должен понять, что стоит за ней. Чаще всего это желание сохранить в группе доминирующую позицию, позицию Родителя, от которого зависят все члены группы. Тревога, связанная с возможной утратой этого статуса, и заставляет психотерапевта вести себя подобным образом.

СТАДИЯ 2-я.

Упражнения, предлагаемые на этом этапе, способствуют более прямому выражению эмоций как негативного, так и позитивного плана. Они помогают обострить процесс принятия решений в «круге», лучше осознать роли, занимаемые членами группы.

1.      Упражнение «Проявление желания» выполняется в парах или по очереди всеми участниками. Психотерапевт обращается со словами: «Соприкоснитесь со своими желаниями на данный момент. Любой человек всегда чего-то желает. Выразите это желание, начните со слов: сейчас я хочу...». При высказывании желаний, не связанных, с ситуациями в группе, например: «сейчас я хочу кататься на лыжах», необходимо проявить настойчивость и возвратить участника в ситуацию взаимодействия в данный момент, поэтому высказывания типа: «сейчас я хочу молчать» являются уже более продуктивными.

2.      Упражнение «Дай мне это» является вариантом методики разыгрывания ролевых ситуаций. Анализу подвергается вербальный и невербальный уровни взаимодействия. Упражнение выполняется в парах, но могут привлекаться и другие участники группы. Пациенту предлагается добиться того, чего он хочет, исходя из настоящей ситуации. Его партнер сопротивляется до тех пор, пока требование или просьба не будут достаточно убедительными с его точки зрения. Это упражнение позволяет проанализировать процесс принятия решения (решает больной сам, пассивно ли ждет помощи, привлекает ли других, ориентирован ли только на свои желания, действует ли он с учетом интересов партнера, значимы ли для него ожидания членов группы и т.д.).

3.      Упражнение «Хочу и надо» позволяет пациенту различать собственные потребности и те ожидания, которые он приписывает другим. Психотерапевт обращается к группе со словами: «Давайте вспомним упражнение «Проявление желания...». Сейчас вы по очереди выскажете свои желания, начав словами: «Сейчас я хочу...», после чего вы вновь оцените ситуацию в группе и скажете, что вы должны или что вам надо сделать в данный момент». Приведем пример высказывания больного; «Сейчас я хочу, чтобы Николай говорил вместо меня...». После того, как он обвел взглядом лица участников группы, продолжил: «По выражению лица Светы, я думаю, что делать это я должен сам». Получение обратной связи позволяет понять, насколько это долженствование является реальным требованием окружающих, насколько — результатом проекции самого говорящего.

4.      Игры «Да-нет». Один из участников просит у другого что-нибудь. Например, отдать предмет или совершить какое-нибудь действие. Второй отвечает только одним словом: да или нет. Можно начинать со слова да (это позволит облегчить участие в работе группы больных с сенситивными чертами характера). Упражнение повторяется с разной интенсивностью голоса, от шепота до крика, пока с точки зрения окружающих отказ или согласие не будут выглядеть убедительными.

5.      «Отказ от танца». Как и предыдущее упражнение, оно позволяет выявить и откорректировать в действии имеющиеся у больных неврозами рассогласования между эмоциональными, поведенческими и когнитивными компонентами отношений. Упражнение выполняется всей группой. В комнате с одной стороны стоят мужчины, с другой— женщины. В ответ на приглашение танцевать мужчины должны получить отказ. Попытки приглашения продолжаются, пока отказ перестанет быть амбивалентным (например, с улыбкой). Потом в свою очередь приглашают женщины.

6.      Упражнение «Разговор на несуществующем языке» позволяет преодолеть остающиеся у членов группы страхи отрицательной оценки себя, понять различие между оценкой конкретного поступка человека и оценкой всей его личности. Больным предлагают провести диалог между собой на несуществующем языке. Когда участники беседы избавляются от всех страхов, взаимодействие между ними обычно налаживается. Это упражнение наглядно демонстрирует значение невербальных компонентов в речи для продуктивного разговора.

Вербальные коммуникативные игры на 2-й стадии

1.      Упражнение «Выражение негодования» проводится в парах. Психотерапевт предлагает вспомнить о каких-либо действиях своего партнера, которое вызывало ранее возмущение, и высказать его со словами «Я негодую из-за того, что...», после чего больным предлагается заменить слово «негодую» на «ценю». Последующее обсуждение позволяет понять механизм проекции отвергаемых человеком мотивов, в данном случае чаще всего неосознаваемого мотива зависимости и испытанных негативных эмоций.

2.      Упражнение «Не могу — не хочу». При возникновении в группе высказываний со словами «не могу» врач предлагает пациенту доказать невозможность выполнения конкретного действия, о котором шла речь (например: «Я не могу сейчас сказать») или заменить слово «не могу» на «не хочу». Обсуждение результата такой замены выявляет разные уровни личной ответственности, связанные с использованием этих слов (безопасный — при использовании «не могу», вызывающий тревогу—при слове «не хочу»).

СТАДИЯ 3-я и 4-я

По мере созревания группы количество упражнений, задаваемых психотерапевтом, уменьшается. Группа все больше использует материал реального взаимодействия между членами для продуктивной проработки. Задачей упражнений на этих стадиях является обострение чувства ответственности у пациентов, что способствует их сплоченности.

Упражнение «Падение в парах». Больные разбиваются на пары. Один пациент становится спиной к другому и должен упасть на его руки. Падающий старается не подгибать колени, держать туловище прямо (падать, как подрубленный столбик). Задача второго—не дать первому упасть.

Обсуждение упражнения обычно обостряет понимание личной ответственности в достижении (недостижении) поставленной цели, помогает понять стереотип решения проблем в прежних взаимодействиях с членами группы, позволяет провести аналогию со стилем жизни каждого пациента (один из больных после упражнения сказал: «Как в капле росы иногда отражается мир, так и здесь я вдруг увидел важные аспекты своей жизни»).

Завершается работа психотерапевтической группы, как правило, подведением итогов, анализом наиболее важных ситуаций, имевших ключевое значение для каждого члена группы, подкреплением новых конструктивных форм поведения больных.

В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть следующее положение. Понимание возможностей каждой техники, каждого упражнения является условием осознанной работы психотерапевта. Это позволяет творчески использовать упражнения с учетом последовательности стадий развития группы.